11月1日，2023年度“北京普惠健康保”正式开放投保，住院自费责任免赔额健康人群降至1.5万元，特定既往症人群降至2万元，特药责任免赔额统一降至0元。关于“北京普惠健康保”如何使用及理赔，北京市医保局和“北京普惠健康保”共保体给出假设案例：

55岁的Y先生是北京市居民医保参保人，2023年11月参保“北京普惠健康保”，年保费195元，2023年1月1日“北京普惠健康保”保障生效。

2023年度“北京普惠健康保”保障方案

出险

1、门诊＋住院治疗：

Y先生为北京普惠健康保非特定既往症人群，在北京普惠健康保保障生效后，因肺部恶性肿瘤在北京市某三甲医院同一保单年度内多次门诊＋住院治疗，总治疗费用78.5万元（门诊3.5万元＋住院75万元），其中医保统筹基金报销25.45万元，大病保险基金报销21.56万元，个人负担医疗费用31.49万元（自付一和自付二共12.99万元＋自费18.5万元）

2、外购特药（Y先生根据病情选择国内特药或海外特药）:

（1）若选择国内特药：在北京普惠健康保指定医疗机构和药店购买英飞凡（度伐利尤单抗注射液），符合本保险约定的国内特药适应症范围，该药品为自费药品，个人需承担该药品的自费部分52.09万元。

（2）若选择海外特药：在北京普惠健康保海外特药指定医疗机构购买GAVRETO（pralsetinib／晋拉替尼胶囊）,GAVRETO为《北京普惠健康保特定药品目录》内的海外特药，符合本保险约定的海外特药适应症范围，该药品为自费药品，个人需承担该药品的自费部分73万元（因海外特药为专人专用，每个人专属的药品的价格和批号都不一定相同，实际价格以实际申请时间对应的采购批次价格为准，此处价格仅作举例，不作为理赔依据）。

注：北京普惠健康保特定既往症为保障生效前恶性肿瘤等5类疾病及其并发症，具体详见“北京普惠健康保”投保界面。英飞凡为《北京普惠健康保特定药品目录》内的国内特药。GAVRETO为《北京普惠健康保特定药品目录》内的海外特药。

理赔

1、医保内门诊＋住院医疗费用（自付一＋自付二）报销：【12.99万元-3.04万元（免赔额）】*80%=7.96万元

2、医保外住院医疗费用（自费）报销：【(18.5万元-1.5万元（免赔额）】*70%=11.9万元

3、外购特药报销：

选择国内特药：【52.09万元-0万元（免赔额）】*60%=31.25万元

选择海外特药：【73万元-0万元（免赔额）】*60%=43.8万元

合计北京普惠健康保理赔金额：

选择国内特药：7.96万元＋11.9万元＋31.25万元＝51.11万元

选择海外特药：7.96万元＋11.9万元＋43.8万元＝63.66万元

Y先生购买北京普惠健康保花费195元，选择国内特药北京普惠健康保赔付51.11万元，选择海外特药北京普惠健康保赔付63.66万元。

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提示

去年是以健康人群身份投保“北京普惠健康保”，在保障期间确诊了特定既往症，今年续保还能享受健康人群的保障待遇吗？

答：可以。如果被保人首次保障生效前被保险人无特定既往症，保险期间内罹患特定既往症，仍可按健康人群标准获得高比例赔付；如果被保人首次生效前为有特定既往症，因今年特定既往症范围缩小，要确认所患疾病是否在今年规定的特定既往症范围内，如果不在，可按健康人群比例给付。且每年特定既往症会进行调整优化，健康人群和特定既往症赔付标准详见保障计划表。

来源：北京日报客户端 实习记者 柴嵘

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