分 户 证 明

兹有本村 组村民:

性别:男□女□,身份证号码 ;

性别:男□女□,身份证号码 ;

性别:男□女□,身份证号码 ;

性别:男□女□,身份证号码 ;

性别:男□女□,身份证号码 ;

性别:男□女□,身份证号码 ;

家庭成员共 人,因 (原因)已经在派出所办理分户, , , 为一户。

情况属实,特此证明。

经办人: (签名)

村民委员会(经济联合社)

(盖章)

年 月 日