刑事自诉状(样式）

自诉人：姓名：＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿ 年龄：＿＿＿ 民族：＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿＿电话号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

被告人：姓名：＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿ 年龄：＿＿＿ 民族：＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿

案由：（列明案件罪名）···············

诉讼请求： 请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。

事实与 理由：···············（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）

证据来源：···············

此致

______人民法院

附：本诉状副本 份

自诉人：

年 月 日